Fig 1. Imagen aérea de Villafruela y el lugar donde se produjo la intoxicación mortal./ Google Maps 2017

C. Pradera, Barcelona, 20-08-2019

En mayo de 2017, falleció un matrimonio de Villafruela (Burgos) a causa de una intoxicación producida por el gas fosfina (PH₃) el cual se genera con la aplicación de fosfuro de aluminio (AlP). Técnicos de la empresa SGS Española de Control SA, filial de la multinacional suiza Société Générale de Surveillance (SGS), aplicaron fosfuro en el interior de una vivienda cercana a la de los fallecidos con el fin tratar la carcoma de la madera. Con el paso de las horas, el gas se fue filtrando de casa en casa, del número 2 de la calle Escuadra al número 8, lo cual provocó una lenta y letal intoxicación. La aplicación fue realizada el viernes 12 de mayo y los fallecimientos se produjeron el martes 16, habiéndose presentado el día anterior las personas afectadas en el ambulatorio por sentir vómitos, dolor abdominal y cefaleas. Se trata de unos hechos lamentables que acabaron con José Luis Maté (54 años) y María del Carmen Perdiguero (56). Al poco de enterarme sobre este hecho trágico escribí un artículo, porque considero que se podría haber evitado [1].

Hace dos años, desconocía qué producto se había aplicado. Pensaba que se trataba de algún formulado a base de fosfuro de aluminio autorizado para sanidad ambiental. Sin embargo, he leído en una noticia publicada en el ‘Diario de Burgos’ que el producto fue Quickphos-T [2], el cual está autorizado con el número 18.885 en el registro de productos fitosanitarios del Ministerio de Agricultura. Es decir, que se trata de un producto autorizado tan solo para sanidad vegetal. Es interesante consultar la resolución de inscripción de este producto en el registro de productos fitosanitarios para saber qué usos están autorizados  [3]. Veamos.

Usos y dosis autorizados.

En la resolución, el producto es descrito como «tabletas fumígenas insecticidas-rodenticidas-topicidas» de «uso profesional exclusivo por personal especializado (fumigador)». Cada tableta fumígena pesa 3 gramos y contiene fosfuro de aluminio al 56%. En contacto con el aire, se libera un 33’3% de fosfina. Las tabletas se sirven en dos tipos de envases: en botella de aluminio que contiene 1.500 g de fumigante (500 tabletas) o en lata de aluminio que contiene 960 g (16 tubos de aluminio con 20 tabletas cada uno).

Los organismos diana contra los cuales se aplica Quickphos-T se describen de manera genérica como insectos de almacén, ácaros, topos, topillos y roedores. Una definición parca que contrasta con la precisión del Registro Oficial de Biocidas según Real Decreto 1054/2002 del Ministerio de Sanidad. En la misma resolución se debería precisar más este aspecto porque queda sujeto a libre interpretación. La dosis establecida varía si se trata de grano almacenado, productos procesados, locales vacíos o galerías de roedores. Para insectos de almacén y ácaros, la dosis oscila entre 1 a 6 tabletas por m3. Mientras que para roedores y topos es de 1 a 2 tabletas por galería siempre en terreno abierto: cultivos, praderas, pastizales y eriales.

La duración del tratamiento en locales es de 6 días como mínimo. Se establecen como mínimo 3 días para la exposición y otros 3 para la aireación. Durante este período no puede entrar ninguna persona que no sea la responsable del tratamiento. Los locales tratados «deberán estar aislados de edificios habitados, deberán quedar cerrados y sellados, ventilándose durante un mínimo de 72 horas antes de la entrada de operarios». También se establece que «para la evaluación del riesgo del uso en almacenes se deberá considerar que el uso será exclusivo en locales cerrados, sellados y sin fugas del gas fosfina (que es mortal por inhalación) y aislado de edificios habitados)». Se informará por escrito a la autoridad competente de cada Comunidad Autónoma «sobre cualquier fumigación prevista, incluyendo las medidas de gestión de riesgo (fecha y ampliación de dichas medidas, área de peligro, distancias, señalizaciones, cinta perimetral e información a los residentes) al menos una semana antes del comienzo de la aplicación del producto». En el caso de aplicar contra topos, topillos y roedores, «se colocarán carteles avisadores de peligro en el perímetro de la zona tratada, manteniéndolos durante 15 días y evitando la entrada de personas o animales durante ese tiempo».

Visto lo anterior, apunto que en muy pocas ocasiones se puede garantizar que un edificio sea realmente estanco. Y en el caso de que no lo sea, tan solo una gran experiencia y conocimiento pueden adecuar un local para que sea apto para recibir un fumigante sin peligro de fugas. Si se realiza una fumigación en un local aislado, tal y como está establecido en la resolución, se limita mucho el que pueda ocurrir una desgracia. Es probable que los técnicos responsables del tratamiento carecieran de suficiente experiencia y conocimientos sobre el sellado de edificios y la porosidad de los materiales.

Fig 2. Envase de Quickphos Tablets 56 GE./ Dez-Der Krzysztof Karpiński (dezder.com.pl)

Hechos consumados.

En la noticia publicada por el ‘Diario de Burgos’ antes mencionada, se dan detalles de los hechos, ya que ha sido dictado el auto por la jueza instructora del Juzgado de Instrucción y Primera Instancia de Lerma (Burgos). Este auto encausa a seis personas de SGS de ser presuntos autores de dos delitos de homicidio por imprudencia grave: tres técnicos y tres directivos. Por un lado, los tres técnicos responsables de la realización del tratamiento. Por otro, el director comercial de la zona con el cual contactó el propietario de la vivienda donde se realizó el tratamiento, luego el responsable técnico de la división de fumigaciones y también la delegada de SGS en Valladolid. Según el periódico, no se ha establecido si fue el director comercial o el responsable técnico quien ordenó la ejecución de la fumigación. Este dato es importante porque es la razón por la que se ha encausado a la delegada de SGS, ya que en su delegación no estaba bien establecido quien tomaba las decisiones técnicas ni había supervisión de que fueran realizados los tratamientos acorde a la normativa vigente y a la normativa de la propia empresa.

En la noticia se explica que el 12 de mayo acudieron los tres técnicos implicados. Estos hicieron el trabajo de sellar la vivienda para aplicar el gas y preguntaron al propietario si había algún hueco que se debía tapar. También se explica que llamaron a un directivo, no se dice quién, para saber la cantidad de Quickphos-T que había que aplicar. El volumen a tratar fue calculado sin aparatos de precisión. Después de aplicar las tabletas de fosfuro de aluminio sobre bandejas no inflamables, sellaron la puerta y colocaron un cartel.

Como se puede ver, este tratamiento es un cúmulo de despropósitos que se pueden resumir en dos. Por un lado, no se cumplió con ninguno de los usos autorizados, ya que se aplicó contra insectos xilófagos para desinsectar muebles y vigas en núcleo urbano. De la noticia se desprende que tampoco se respetó la dosis de aplicación, ya que se sobrentiende que se aplicó una cantidad superior de fosfuro de aluminio. Y aquí puede estar gran parte de la desgracia de que el producto se filtrara por las paredes a las casas vecinas.

Por otro lado, está el despropósito de que no se ejecutó bien el tratamiento. Y como he comentado antes, la falta de experiencia y conocimiento jugó una mala pasada. Quizás los técnicos y directivos de SGS pensaron que aplicar fosfina era sencillo porque anteriormente habían realizado multitud de tratamientos sin que nada grave ocurriera. Sin embargo, no es lo mismo aplicar fosfina en un contenedor, bajo un entoldado, en la bodega de un barco o en un edificio aislado donde se puede establecer un perímetro importante en el que la acción del aire neutraliza la fosfina. En Villafruela se aplicó en una casa que estaba pegada a otras casas y no se estableció ningún perímetro de seguridad. Se colocó un cartel en la puerta. Pero, ¿se avisó a los vecinos o personas que vivían cerca? Está claro que no. Si lo hubieran sabido en el pueblo, ¿hubieran permitido los vecinos que se realizara este tratamiento? Es una suerte que en las casas más cercanas a donde se realizó el tratamiento, no ocurriera nada. Seguramente por la ausencia de personas. Y respecto a las autoridades competentes de la Comunidad Autónoma, ¿se les informó de que se iba a realizar el tratamiento?

El hecho de que todo el personal de SGS implicado careciera de conocimiento y experiencia lo demuestra todo este sinsentido y cúmulo de errores. Un dato importante. Hace dos años, se pensaba que la fosfina se había filtrado de casa en casa por unas respiraciones que había en las bodegas bajo las casas. Sin embargo, en la noticia se explica que el aparejador municipal descartó que hubiera conexión entre las bodegas y estableció que se filtró a través de las paredes de adobe. Importante, porque el adobe es barro y paja sin cocer. Estas paredes porosas y una dosis incorrecta jugaron una mala pasada.

Para finalizar, añadir que la Guardia Civil realizó una investigación en el LOM de SGS, es decir el libro oficial de movimientos donde se recogen las entradas y salidas del almacén de plaguicidas tóxicos y muy tóxicos. Fueron estudiados 152 movimientos de cantidades similares de Quickphos-T a las utilizadas en el tratamiento de Villafruela. Ninguna de ellas fue aplicada en casas o locales que no fueran almacenes. Las autoridades entienden que este podría haber sido el único tratamiento que SGS hubiera realizado en un núcleo urbano. No se entiende entonces por qué se decidió llevarlo a cabo. Pero sí se entiende que faltó conocimiento y sobró mucha audacia y confianza. Se infravaloraron los riesgos.

Notas:

[1] C. Pradera. 21-05-2017. Fallece un matrimonio en Villafruela a causa de la fosfina. El desinsectador y desratizador.

[2] I. Elices. 22-02-2019. 6 encausados por la intoxicación mortal de Villafruela. Diario de Burgos.

[3] Resolución de la Dirección General de Sanidad de la producción agraria. Quickphos-T. Número de Autorización 18.885. Secretaria General de Agricultura y Alimentación, Ministerio de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente de España.