Intoxicación en el Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona, agosto de 1994

En este posteo voy a escribir sobre un asunto poco agradable. Se trata de la intoxicación por plaguicidas acaecida en el verano de 1994 en el Hospital de la Vall d’Hebron. Este hecho marcó un antes y un después. Hasta la fecha, las empresas de control de plagas vivían en un estado de total falta de profesionalidad. Se desconocía el alcance y las consecuencias de la aplicación de plaguicidas. Muchas empresas operaban sin estar debidamente registradas [1]. Además, había gran proliferación de personas que actuaban en la clandestinidad, los llamados mochileros. Los servicios DDD estaban demandados y los precios que se cobraban eran elevados en comparación con los de hoy. La avidez lanzó a muchos a querer obtener su parte en el pastel. La receta siempre era la misma: la fumigación.

diacap-300-csLlegó un momento en que esta situación se hizo insostenible y se produjo la intoxicación de agosto de 1994. Hubo numerosas víctimas, algunas de las cuales quedaron totalmente incapacitadas. Los hechos llegaron a la opinión pública y esta empezó a sensibilizarse con el uso de plaguicidas. A partir de entonces empezaron a aflorar casos de intoxicaciones. En la provincia de Barcelona se produjo un lento goteo de casos. Antes de 1994, por supuesto, debió haber también numerosas intoxicaciones. Pero el desconocimiento de los efectos de los plaguicidas y la falta de sensibilización de la sociedad las hizo invisibles. Hace unos meses, publiqué una entrevista a un aplicador que trabajó en Casa Grima en 1972 [2], donde se puede leer que los aplicadores duraban poco: entre 1 y 3 años. Ya me parece mucho para aplicar sin protección de las vías respiratorias y usando plaguicidas sin control.

Vayamos a los hechos. En el verano de 1994, se detectaron hormigas en la unidad de microbiología del Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona. Hormigas en un laboratorio es algo que es necesario controlar puesto que puede haber una contaminación. En ese momento, la empresa responsable de la desinsectación era SANHYG, la cual había ganado el concurso de control de plagas. Por lo que parece, con el nombre de SANHYG operaba entonces la empresa Fabricación y Distribución de Germicidas SA con sede en Barcelona [3]. Para el control de hormigas, llevó a cabo un tratamiento el lunes 8 de agosto durante la tarde, a partir de las 15 horas, y en ausencia de personas [4]. El edificio donde se llevó a cabo la aplicación era de tipo estanco con ventanas cerradas de difícil apertura, puesto que contaba con un sistema de climatización. Se trataron diferentes plantas y zonas de la unidad de microbiología: la planta baja, la segunda y la tercera. Tras este tratamiento, por lo que parece, nadie notó nada raro.

Casi dos semanas después, se informó de que las hormigas persistían en el laboratorio de hemocultivos situado en la planta segunda (sala 208). Ante esto, SANHYG procedió a realizar un segundo tratamiento en esta zona. Se llevó a cabo el lunes 22 de agosto por la tarde, a partir de las 15 horas, y sin presencia de personas. De este segundo tratamiento no se informó al personal que entró a trabajar al día siguiente siguiendo su rutina de trabajo. Al poco, las personas que allí trabajaban se empezaron a encontrar mal y notaron un fuerte olor a pesticidas. Ese día abrieron las ventanas para eliminar los fuertes olores y reducir las molestias con “sensaciones locales de irritación de ojos, nariz y garganta, así como una tos irritativa” [5]. Se quejaron a sus responsables. Se las trató de personas nerviosas e hipersensibles y se les dijo que los productos utilizados no eran tóxicos. El día 25 se procedió a cambiar el filtro del aire acondicionado, pero no mejoró la situación. El lunes día 29, las trabajadoras volvieron a su puesto de trabajo y se encontraron en la misma situación. Entonces acudieron al Servicio de Medicina Preventiva. El responsable de esta unidad indicó que se realizara una limpieza de la sala. El 1 de septiembre se llevó a cabo la limpieza supuestamente con agua [4], cosa que agravó las molestias de las trabajadoras. Como consecuencia del agravamiento, se procedió a cambiar a las trabajadoras de lugar y se las pasó a otras salas.

El día 9 de septiembre, la dirección del hospital indicó a SANHYG que debía realizar una limpieza de la zona afectada para eliminar el insecticida. Para ello usó una máquina de vapor manual. Esto expandió el insecticida por los conductos del aire hacia otras salas. A partir de entonces se fue agravando la situación de algunas trabajadoras con “una sensación de hormigueo en labios, extremidades inferiores y superiores, con parestesias y sensación de acorchamiento de la punta de los dedos de manos y pies” [5]. El día 23 se quejaron de molestias en la sala 211. También se realizó una limpieza supuestamente con agua [4], cosa que agravó los síntomas de quienes allí estaban. El día 30 SANHYG procedió a realizar otra limpieza con vapor, lo que expandió aún más el insecticida [4]. A esta situación, fueron expuestas un total de 36 personas, pero tan solo 8 fueron las que se sintieron peor desde el primer momento. A causa de la intoxicación, las trabajadoras más afectadas fueron dejando de ir a trabajar causando baja.

Ante esta situación, el día 28 de septiembre el sindicado Comisiones Obreras (CCOO) puso una denuncia en la Inspección de Trabajo [4]. El 4 de octubre el Comité de Empresa solicita reconocimientos médicos para las afectadas. No se sabía entonces qué plaguicida había usado SANHYG. El 6 de octubre la dirección del hospital exigió a SANHYG que aportara un certificado donde aparecieran una relación de los productos y de las dosis usadas. La empresa aplicadora entregó un certificado en el que constaba que se había usado tan solo el producto Solfac [6], el cual contenía el piretroide ciflutrín. El día 31 la Inspección de Trabajo paralizó las actividades en el laboratorio de hemocultivos.

Ante la duda por el producto utilizado, a través del sindicato Comisiones Obreras (CCOO) se contactó con la Dra Francisca López y el Dr Jordi Obiols del Centro Nacional de Condiciones de Trabajo. Gracias a la ayuda de este sindicato se recogieron muestras del polvo de las habitaciones tratadas y del filtro del aire acondicionado. Los doctores López y Obiols encontraron restos de diazinón en el interior de microbolas de cera. Por tanto, se había aplicado una materia activa organofosforada, más acorde con los síntomas de las pacientes. El único producto con estas características no era otro que Diacap 300 CS [7], un formulado microencapsulado pensado para retardar la cesión de la materia activa. Se tardó tres meses en tener la prueba de que se había aplicado una organofosforado. Y el informe donde se explicaba que se habían encontrado muestras de ciflutrín y diazinón llegó a la Inspección de Trabajo el 17 de enero de 1995 [4].

El resultado de la intoxicación fueron siete personas con incapacidad laboral permanente y dos gravemente afectadas. Se les diagnosticó síndrome de sensibilidad química múltiple. El sindicato CCOO tuvo un papel importante en la difusión del caso informando  a los medios y realizando ruedas de prensa para dar a conocer la gravedad del caso. A partir de entonces empezó la sociedad a sensibilizarse. Toda esta situación llegó pronto a los tribunales y se sucedieron las demandas contra las partes implicadas: el Institut Català de la Salut, los responsables del Hospital de la Vall d’Hebron y la empresa aplicadora SANHYG. Se acusó de imprudencia temeraria con resultado de lesiones a dos personas de la empresa aplicadora: al gerente, Lucas Ramos García, y al aplicador, Marcial Carrascal Redondo [7]. Del relato anterior, se deduce la mala praxis en la aplicación de insecticidas. Usó productos sin informar y obtener aprobación, ocultó su uso ante los requerimeintos, los aplicó en un edificio que no tenía ventilación natural, los debió aplicar en dosis elevadas y, además, no se respetaron los plazos de seguridad. Los trabajadores no estuvieron informados del hecho cuando regresaron al día siguiente a su trabajo, por lo cual deduzco que SANHYG no puso carteles indicativos ni precintó la zona. Para más inri, SANHYG operaba sin número de Registro Oficial de Establecimientos y Servicios de Plaguicidas (ROESP). Según parece, esta empresa había solicitado el registro en abril de 1994 [9]. Sin embargo SANHYG estaba en activo en el sector de control de plagas desde principios de la década de 1990. Lo grave del caso es que la dirección del Hospital de la Vall d’Hebron contratara a una empresa que carecía de registro, lo cual muestra que los responsables no tenían la más mínima noción sobre legislación al respecto.

Visto lo anterior, se deduce una falta de profesionalidad de la empresa aplicadora. Hay que hacer constar que en la época quizás la mitad de las empresas del sector no tenían número de ROESP tal y como muestra el estudio que José Frutos García publicó en 1993 titulado ‘Evaluación de riesgos asociados al control de plagas urbanas’ [1]. Este biólogo estudió las empresas de Madrid y describió la penosa situación: falta de profesionalidad, falta de formación de los operarios, empresas sin ROESP, uso indebido de plaguicidas, etc. Podríamos decir que este estudio fue premonitorio de lo que se dio después. La libertad con la que operaban y el aumento de empresas de control de plagas ante el suculento negocio hizo que el sector se asemejara a una bola de nieve que desciende por una ladera.

Ahora bien, no solo hay que buscar responsables dentro del sector, sino fuera. La Administración venía actuando con desidia. La Generalitat de Catalunya, por ejemplo, tenía las competencias sobre el registro de las empresas de control de plagas desde 1980. A pesar de esto parece que no hubo a penas control. Ahí estaba operando tan tranquilamente SANHYG y haciéndose con contratos públicos de la propia Administración. El ejemplo más claro de cómo actúa la Administración en España es el Real Decreto 3349/1983, de 30 de noviembre [11]. Se trata de una reglamentación que recoge las obligaciones para la fabricación, comercialización y utilización de plaguicidas. En su articulado se habla de la obligación de las empresas aplicadoras de estar registradas, de usar los productos debidamente registrados, de cumplir los plazos de seguridad de los productos y de la obligación de que los aplicadores dispongan de un carnet homologado por medio de cursos. Este último aspecto es importante. En el artículo 6.4 se lee: “los aplicadores y el personal de las empresas dedicadas a la realización de tratamientos con plaguicidas deberán haber superado los cursos o pruebas de capacitación homologados conjuntamente a estos efectos por los Ministerios de Agricultura, Pesca y Alimentación y de Sanidad y Consumo”. Pues bien, no fue hasta 1997, 14 años después de publicado el Real Decreto, cuando se realizó el primer curso para la obtención de los carnets en Catalunya [11]. Así nos va.

El detonante para poner orden en el sector de control de plagas fue la intoxicación de agosto de 1994. Y por desgracia no fue la única, a partir de ese año hubo un goteo de denuncias por intoxicación en la provincia de Barcelona. Amén de las que no fueron denunciadas. Es curioso ver que hay algunas empresas que tuvieron varios casos de intoxicación. Este fue el caso de la misma SANHYG que en unas instalaciones deportivas de Badalona intoxicó a varios trabajadores en febrero de 1996 [12]. Un aspecto importante de esta intoxicación en Badalona es que se produjo también con Diacap 300 CS. Habría mucho que escribir sobre este producto y su formulación en microcápsulas. Fue usado en otros tratamientos donde también hubo intoxicados en la provincia de Barcelona [13]. Lo que no entiendo es que SANHYG, después de la intoxicación de agosto de 1994, siguiera usando este mismo producto. Seguramente esta empresa tuvo más intoxicaciones que, por suerte, no fueron de gravedad. Me pregunto en qué momento esta empresa dejó de operar en el sector.

Notas:

[1] Evaluación de riesgos asociados al control ambiental de plagas urbanas’, José Frutos García (1993), Desinsectador, 03-02-2014.

[2] Entrevista a J. M. Andrés, Desinsectador, 01-10-2014.

[3] El fiscal pide 489 millones por fumigaciones tóxicas en el hospital de la Vall d’Hebron, La Vanguardia, 06-11-1997.

[4] Sentencia de TSJ Cataluña (Barcelona), Sala de lo Social, 9 de Octubre de 2001.

[5] Valls-Llobet, Carme: Salud e influencias químicas desde el medio ambiente, Centro de Análisis y Programas Sanitarios (CAPS), 2009.

[6] En la época estaba Solfac Automatic Forte, Solfac EW 50 y Solfac EW 10, productos de Química Farmacéutica Bayer. No se explica cuál de ellos se usó, pero está claro que se hizo una pulverización y esto se hace con Solfac EW.

[7] Diacap 300 CS de Novartis Sanidad Ambiental con diazinón estabilizado al 30% (Reg 93-30-00636). 12 horas de plazo de seguridad.

[8] El Periódico de Catalunya, jueves 6 de noviembre de 1997.

[9] Rius anuncia en Cataluña normas para controlar las fumigaciones, El País, 13-02-1998.

[10] Real Decreto 3349/1983, de 30 de noviembre, de la Presidencia del Gobierno (B.O.E. de 15 de febrero de 1991), por el que se aprueba la Reglamentación Técnico-Sanitaria para la fabricación, comercialización y utilización de plaguicidas.

[11] Ordre de 12 de març de 1997, per la qual es desenvolupa el procediment per a la homologació dels cursos de capacitació per a aplicadors de plaguicides d’ús ambiental i en la indústria alimentària i l’expedició dels carnets corresponents.

[12] El Periódico de Catalunya, miércoles 28 de mayo de 1997, página 29.

[13] Fue aplicado Diacap 300 CS en dos centros de la provincia de Barcelona donde hubo intoxicacados:  en Lucas Diesel Systems en Sant Cugat del Vallès (12/1998) y en el Hotel Hilton de Barcelona (03/1999).

2 comentarios en “Intoxicación en el Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona, agosto de 1994

  1. A. D. dijo:

    Pese a la evolución del sector a raíz de ese trágico suceso, a fecha del 2014, las malas práxis laborales están a la órden del día. Algunas son por falta de formación por parte de los profesionales y otras son por falta de principios para ahorrrase 4 duros las empresas DDD. La cuestión está en que si trabajas para una empresa con malas práxis instauradas, si te niegas a efectuarlas te vas a la calle, si las realizas, el responsable eres tu y si pides amparo en la administración, poca solución te dan ya que te recuerdan que si firmas el certificado de tratamiento y pasa algo, van sobre ti.
    Desde mi humilde opinión, creo que es básica la profesionalización del sector e involucrar al cliente para que cómo mínimo se tome la molestica de mirar los certificados de tratamiento y comprobar que coinciden con los productos que le aplican (es entre otras cosas y como mínimo).
    Un cordial saludo y gracias por deleitarnos con artículos tan interesantes.

    A.D

    • desinsectador dijo:

      En el área de Barcelona, son minoría, creo yo, las empresas que todavía siguen con una mentalidad antigua. Por suerte, para estas empresas, ya no hay organofosforados a mano. Además, todos sabemos los nombres de estas empresas. La Administración tiene el defecto de que va siempre por detrás. Si no hay denuncia, no se mueve. No se avanza. Los inspectores no realizan suficientes inspecciones y, si las realiza, no las hace en profundidad.

      La profesionalización pasa por incorporar el control integrado de plagas (CIP). Para que una empresa cambie la mentalidad, primero se lo tiene que creer el responsable y luego invertir tiempo y dinero para formar al técnico. Cuando la empresa realmente se cree el CIP, entonces responsables, administrativos, comerciales y técnicos van con la misma mentalidad para convencer al cliente.

      En fin, saludos y gracias por el comentario.

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